Atlantis – Система стабилизации шейного отдела

Atlantis – Система стабилизации шейного отдела

Основываясь на биомеханических и биологических исследованиях, а также обширном клиническом материале, и с учетом новейших технологий предложена система передней фиксации Atlantis. Система разработана Volker K. H. Sonntag, M.D. (Barrow Neurological Institute St. Joseph Medical Center Phoenix, Arizona), Regis W. Haid, Jr., M.D. (Emory Clinic Atlanta, Georgia), Stephen M. Papadopoulos, M.D. (Barrow Neurological Institute St. Joseph Medical Center Phoenix, Arizona). Предполагалось, что идеальная шейная пластина должна позволять уникортикальную и\или бикортикальную установку винтов, жесткую, прочную фиксацию при выраженной нестабильности и динамическую фиксацию для улучшения условий ремоделирования зоны спондилодеза в отдаленном периоде, распределяя при этом нагрузку на сегменты более равномерно и биомеханически правильно. 

Atlantis_2_2   

   

   

 

Особенности системы 

-интергированный запирающий механизм;
-низкий профиль;
-возможность выполнения КТ, МРТ в послеоперационном периоде;
-простота установки;
-возможность проведения жесткой и динамической фиксации;
-возможность установки фиксированных и мультиаксиальных винтов и их сочетания в одной пластине. 

Система «Atlantis» предлагает хирургу возможность выбора степени динамических характеристик конструкции еще при ее установке. Эта система может быть адаптирована к соответствующему клиническому случаю с учетом этиологии нестабильности сегмента. Так при травмах, опухолях и некоторых дегенеративных заболеваниях оптимальным вариантом является максимально жесткая фиксация с использованием фиксированных винтов на обеих концах пластины. Гибридная система получается при использовании фиксированных и мультиаксиальных винтов на противоположных концах пластины. Этот тип системы обеспечивает дополнительные упругие свойства фиксированных сегментов и позволяет варьировать с проведением винтов. Динамическая система получается при использовании мультиаксиальных винтов на обеих концах пластины. При таком типе фиксации обеспечивается распределение нагрузки, максимально близкое к физиологическому, что особенно важно при дегенеративных заболеваниях и многоуровневой фиксации. 

Atlantis_3_3 Основные преимущества 

-передовая система шейной фиксации;
-имеет удобный блокирующий механизм;
-в пластине предусмотрены отверстия для дополнительной фиксации трансплантата винтом;
-инструменты с цветовой маркировкой.

Биомеханика передней фиксации пластиной шейного отдела позвоночника Базовое понимание сложной биомеханики передней шейной фиксации пластинами необходимо, чтобы помочь в выборе конструкции. Силы, действующие на пластину (и весь шейный отдел позвоночника), различны и зависят от ряда факторов, включая длину и форму конструкции, положение позвоночника (флексия или экстензия), конструктивные особенности винтов и самой пластины. 

Ригидные системы (пластины): большинство передних шейных пластин (ACP) имеют винты, ригидно (жестко) фиксируемые в самой пластине и действующие как опоры, обеспечивающие и удерживающие вентральную дистракцию. Обычно такая методика используется при применении активной межтеловой дистракции и установки межтелового трансплантата. Пластина устанавливается в ходе оперативного вмешательства в нейтральном положении позвоночника (без осевой нагрузки); при последующем переходе в вертикальное положение осевая нагрузка переносится на  имплант, дающий дистракцию, что обеспечивает сопротивление компрессии. При разгибании эти пластины препятствуют дистракции по передней поверхности тел позвонков, таким образом функционируя как натянутая напряженная связка. При сгибающих усилиях сопротивление винтов не так эффективно – конструкция потенциально склонна к прорезыванию винтов или деформации пластины. Стабильность заднего опорного комплекса, действующего как ограничитель флекции, уменьшает риск этих потенциальных осложнений.

Subsidence: Понятие “снижение высоты” или “проседание” относится к потере высоты отдела позвоночника в области оперативного вмешательства, что может быть вызвано
(1) резорбцией костного трансплантата в процессе ремоделирования,
(2) разрушение, смятие трансплантата, и
(3) входжение трансплантата в тела позвонков. Ремоделирование трансплантата и его резорбция – естественно протекающий сложный биологический процесс, происходящий в ходе формирования костного блока, с вовлечением различных медиаторов воспаления, гуморальных факторов и факторов роста, а также механических сил. В результате костный трансплантат сначала частично резорбируется прежде, чем быть замененным новой костной тканью. Этот процесс приводит к снижению высоты костного трансплантата, и нужно подчеркнуть, что это не патологический процесс, а закономерно протекающее ремоделирование. Степень потери высоты зависит от типа трансплантата и количества фиксированных уровней. Средняя величина потери высоты трансплантата, показанная в работе Bishop в серии одно- и двухуровневой фиксации с применением аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости, было 1.4 и 1.8 мм, соответственно, по сравнению с 2.4 и 3.0 мм одно- и двухуровневой фиксации с применением аллотрансплантатов из гребня подвздошной кости. Разрушение, смятие трансплантата, происходящее до формирования костного блока, также приводит к снижению высоты.

Stress shielding: нагрузка между имплантом и костным трансплантатом должна быть оптимально распределена в количественном отношении. Было показано, что для быстрейшего формирования спондилодеза и обеспечения первичной стабильности до 70 % нагрузки должно  приходиться на позвоночный сегмент.  Костная ткань формируется лучше под действием комремирующих сил (закон Wolfe’s). Stress shielding феномен определяется как “обусловленное имплантом ухудшение качества формирующейся костной ткани в процессе формирования спондилодеза, с уменьшением давления и нагрузки на трансплантат до такой степени, что это может привести к остеопорозу или несостоявшемуся костному блоку”. Компреммирующие нагрузки в случае межтеловой фиксации с имплантом, подвергающимся Stress shielding, не передаются область контакта трансплантата с телами позвонков, что приводит к формированию ложного сустава или несостоятельности спондилодеза .Известно, что в некоторых случаях, несостоятельность импланта (например переломом конструкции) давал возможность костным трансплантатам подвергаться воздействию нагрузки, таким образом способствуя спондилодезу .  Если бы пластина в этих случаях осталась неповрежденной, вероятнее всего развился бы ложный сустав. Это понятие рассматривается  как вторичная динамизация вследствие перелома пластины. Benzel и др., сфокусировав внимание на вышеупомянутых феноменах stress shielding и вторичной динамизации, разработали первый шейный имплант с осевой динамизацией.

Динамические или полуригидные имплантыимеют нефиксированные консоли, что обеспечивается двумя механизмами: напряжением винтов или возможностью осевого смещения при уменьшении высоты трансплантата. Напряжение винтов создается за счет  округлой формы основания головки винта и соответствующей конгруэнтной вырезки на пластине . После установки винта, сферическая конфигурация основания его головки и вырезки пластины позволяет винту ротироваться в сагиттальной плоскости относительно пластины и адаптироваться к снижению высоты трансплантата. Если бы то же самое снижение высоты трансплантата происходило при фиксированном положении винтов, это могло привести к ротации тела позвонка, и, более вероятно, винт прорезался бы. Другая форма динамизации связана с допущением осевой усадки.  В этой конфигурации у винтов есть возможность смещаться вдоль оси пластины на незначительное расстояние. Такая конфигурация может допустить понижение высоты трансплантата, минимизируя риск прорезывания винта.Передняя шейная система ATLANTIS® являются временным имплантом, предназначенным для передней межтеловой винтовой фиксации шейного отдела позвоночника на период формирования спондилодеза.Эта система предназначена для передней межтеловой винтовой фиксации шейного отдела позвоночника. Показания и противопоказания при применении спинальных систем должны быть четко сформулированы и понятны хирургу.Система предназначена для передней межтеловой винтовой фиксации шейного отдела позвоночника на период формирования спондилодеза у пациентов с:1) дегенеративная болезнь диска (определяемые как боль в области шеи дискогенного генеза с дегенерацией диска, подтвержденного анамнезом и дополнительными методами исследований);
2) травма (включая переломы),
3) опухоли,
4) деформация (кифоз, лордоз, или сколиоз),
5) ложный сустав,
6) несостоятельность предшествующей фиксации и отсутствие спондилодеза.

Примечание: Эта система устройства предназначена только для переднего шейного межтелового спондилодеза.Передняя фиксация шейного отдела позвоночника пластиной получает все большее распространение в мировой хирургической практике.

Шейная пластина широко применяется для стабилизации позвоночника при опухолях, травматических повреждениях, деформациях, дегенеративных поражениях межпозвонковых дисков и других видах шейной нестабильности. Использование передней шейной пластины дает много преимуществ, а именно: предотвращение миграции трансплантата, сокращение числа псевдоартрозов, вызванных микродвижениями на уровне соприкосновения трансплантата и замыкательных пластин тел позвонков, сохранение сагиттального профиля шеи при многоуровневой дискэктомии или корпорэктомии, сокращение времени ношения шейного послеоперационного головодержателя.

Что касается клинических, биомеханических и биологических аспектов, то мы проанализировали наш хирургический опыт за последние несколько лет, а также многочисленные изменения в медицинских технологиях и дизайне самой шейной пластины и пришли к выводу, что идеальная шейная пластина должна предоставлять возможность монокортикальной и бикортикальной фиксации; винты должны вводиться как под заданным/ фиксированным (при сильной нестабильности), так и под произвольным (не ригидным, для обеспечения лучшей усадки трансплантата со временем) углом фиксации. Основными целями при разработке пластины «Атлантис» были создание системы, которая имела бы встроенные стопорные винты и низкий профиль; была бы совместима с КТ и МРТ-исследованиями, оставалась бы легкой в применении и предлагала бы хирургу универсальность выбора жесткой, мягкой или комбинированной (гибридной) фиксации в рамках единой конструкции. Вот почему, конфигурация системы «Атлантис» может изменяться в зависимости от этиологии нестабильности каждого конкретного пациента.

«Жесткая фиксация» достигается путем применения винтов, которые вкручиваются только под фиксированным (заданным конструктивно) углом, с обеих сторон пластины. Данный тип фиксации используется для обеспечения максимальной стабильности ложа трансплантата. Мы считаем, что данный тип конструкции следует применять при опухолях, травмах и некоторых случаях дегенеративной патологии.

«Гибридная (полужесткая) фиксация» подразумевает комбинирование винтов, вкручиваемых под фиксируемым и произвольным углом, по разные стороны пластины. Данный тип фиксации лучше позволяет воспроизвести анатомию пациента и обеспечить меньшую ригидность конструкции для лучшей биомеханической стабильности.

«Динамическая фиксация» достигается путем применения винтов, которые вкручиваются под произвольным углом, с обеих сторон пластины. Данный тип фиксации используется для достижения оптимального физиологического распределения нагрузки рядом с ложем трансплантата. Мы считаем, что данный тип конструкции следует применять при дегенеративной патологии и многоуровневой фиксации позвоночника.

Система «Атлантис» для передней пластинной фиксации шейного отдела позвоночника была тестирована на соответствие существующим стандартам в металловедении. Было доказано, что ее характеристики равны, если не выше, чем у существующих аналогов. До того, как система «Атлантис» стала широко применяться, международная группа хирургов провела ее испытания в целях доработки дизайна и свойств отдельных деталей и вспомогательных хирургических инструментов. Мы убеждены, что, предоставляя хирургу свободу выбора типа фиксации и, соответственно, динамических характеристик конструкции, система «Атлантис» позволяет учитывать индивидуальные особенности пациента при лечении шейной нестабильности.

Atlantis_4_4Винты-саморезы для фиксации в тело шейного позвонка под произвольным углом:

  • Винты, не требующие предварительного рассверливания и нарезания резьбы, позволяют лучше ощущать захват губчатой массы кости резьбой винта
  • Сокращение времени имплантации на 2 этапа
  • Отвертка используется как направитель во время установки самокола

- 4,0 – длинна 13 мм, 15 мм

- 4,5 -  длинна 13 мм, 15 мм

Применение хирургом винтов-саморезов  упрощает установку  импланта, сокращает число технических манипуляций и продолжительность оперативного вмешательства.
Дизайн головки винта позволяет варьировать и выбирать угол введения. Винт не требует дополнительной блокировки.

При введении винта не требуется применения шила. Если хирург отмечает, что кортикальная кость очень прочная, то он может слегка ударить молотком по рукоятке отвертки с фиксированным на конце винтом – острая верхушка винта пройдет кортикальный слой.
Если хирургу необходимо и чрезвычайно важно контролировать угол введения винта, то он может позиционировать пластину  с помощью фиксирующих иголок для временного закрепления пластин и контролировать ЭОПом направление винта.
При использовании дрели канал формируется сверлом; при этом механическое усилие не всегда просто контролировать. При введении винтов-саморезов хирург тонко ощущает степень усилия и глубину внедрения винта.

Блокирующий механизм

  • схема работы блокирующего механизма;
  • корректная и некорректная фиксация стопорного винта при блокировке винтов с возможностью произвольного угла введения;
  • корректная и некорректная фиксация стопорного винта при блокировке винтов с фиксированным углом введения;

Передняя шейная система ATLANTIS® являются временным имплантом, предназначенным для передней межтеловой винтовой фиксации шейного отдела позвоночника на период формирования спондилодеза. Передняя шейная система ATLANTIS® состоит из различных по форме и размерам металлических пластин для фиксации (блокирующие винты и прокладки предварительно интегрированы в пластину), винтов и соответствующего набора инструментов. Пластина фиксируется винтами к передней поверхности тел шейных позвонков; при этом используется передний доступ. Компоненты передней шейной системы ATLANTIS® изготовлены из сплава титана. Импланты из нержавеющей стали и титана не должны использоваться вместе в составе одной конструкции. См. каталог MSD или прейскурант для более полной информации о гарантиях и ограничениях ответственности. Не используйте ни один из компонентов передней шейной системы ATLANTIS® с компонентами от любой другой системы или иного производителя.